Celutis necrotizantes cérvico mediastinales / Cervicomediastinal necrotizing cellulitis

Presentamos 2 pacientes portadores de celulitis necrotizantes cérvico mediastinales, de origen dentario. Se analizan las vías de diseminación, etiologías más frecuentes y presentación clínica. Le damos importancia a la TAC cérvico torácica como el examen de jerarquía para valorar el compromiso mediastinal. Discutimos las vías de abordaje quirúrgico, ya sea cervicales o cervicotorácicas, planteando el abordaje videotoracóscopico en manos experimentadas. Concluimos que el diagnóstico debe ser precoz, y el tratamiento debe ser de emergencia como única forma de evitar la alta mortalidad de esta entidad.

Colecistectomía laparoscópica. Experiencia personal / Laparoscopic cholecystectomy

En el período comprendido entre marzo de 1991 y agosto de 2001 se realizaron 759 colecistectomías laparoscópicas por el mismo cirujano. Las edades oscilan entre 17 y 83 años con una media de 45 años. Fueron 472 (62 por ciento) mujeres y 287 (38 por ciento) hombres. Se trataron 731 (96.3 por ciento) colecistopatías litiásicas y 28 (3.7 por ciento) colecistopatías alitiásicas. De las litiásicas 93 (13 por ciento) estaban en empuje agudo. No se realizó selección de pacientes, salvo el paciente asintomático mayor de 65 años con litiasis única que no fue intervenido. La colangiografía intraoperatoria fue realizada con criterio selectivo en 28 por ciento de los casos. Las litiasis de la vía biliar principal (VBP) conocidas fueron 19 (2.5 por ciento) que se resolvieron: 5 con colangiografía endoscópica retrógrada (CER) preoperatorio, 5 con CER postoperatoria y 9 en el intraoperatorio. Se convirtieron a cirugía convencional 15 pacientes (1.98 por ciento), de los cuales 6 fueron en colecistopatías agudas. El tiempo de internación postoperatoria fue menor a 20 hs. en el 98 por ciento de los casos. Se reoperaron 2 pacientes por hemoperitoneo y una herida vertical de colédoco resuelta sin problemas. No se constató otra morbilidad mayor ni mortalidad. Se concluye de acuerdo a esta serie que la colecistectomía laparoscópica es una operación segura e ideal para la litiasis vesicular y que debe ser realizada por equipo entrenado en cirugía laparoscópica.

Hemorragias digestivas altas graves / Severe upper digestive hemorrhages

Los autores realizan un análisis retrospectivo de una serie de 49 pacientes internados en el Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital Pasteur, entre losaños 1994-1998, portadores de Hemorragias Digestivas Altas, cuyo promedio de edad fue mayor de 60 años. La mortalidad global de la serie fue de 30,6 por ciento, separandola en grupos de pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos, la mortalidad fue de 40 por ciento y 24,1 por ciento respectivamente. Se destaca el alto porcentaje de enfermedades cardiovasculares, consumo de bebidas alcohólicas y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas asociadas. La gastroduodenitis erosiva hemorrágica ocupó un 47 por ciento de los diagnósticos endoscópicos, determinó alta incidencia de resangrados quirúrgicos y alto porcentaje de gastrectomías totales. La presencia de shock hipovolémico y las reintervenciones quirúrgicas fueron mayores en el grupo de pacientes fallecidos. Se discuten las causas y las soluciones para disminuir dicha mortalidad concluyendo que: el paciente internado en una Unidad de Cuidados Intensivos debe considerarse grave de entrada y merece una óptica distinta al tratamiento estandar. Debe intentarse la realización de hemostasis endoscópica a fin de evitar la cirugía de emergencia y frente a una gastroduodenitis erosiva hemorragica en que ha fallado el tratamiento médico, realizar un tratamiento quirúrgico resectivo radical

Hematoma retroperitoneal traumático: a propósito de 35 casos / Traumatic retroperitoneal hematoma: apropos of 35 cases

Fueron analizados 35 casos de hematoma retroperitoneal traumático del archivo de CTI del Hospital Pasteur. Se analizaron los mismos con tablas de datos que incluyeron : edad, sexo, mecanismo lesional, tipo de trauma (abierto-cerrado), presencia de shock, necesidad de transfusiones, injurias asociadas y tratamiento realizado. Se clasificaron los hematomas según la clasificación de la Asociación Argentina de Cirugía, en cinco tipos. De los 35 casos, 21 fueron traumatismos abiertos (60 por ciento) y 14 lo fueron cerrados (40 por ciento). De los abiertos, 71 por ciento fueron causados por arma de fuego, mientras que de los cerrados 86 por ciento lo fueron por accidente de tránsito. La topografía más frecuente fue de la zona 2 con 12 casos, seguida de la zona 3 con 11 y la zona 1 con 9. De los 29 pacientes intervenidos quirúrgicamente, en 65 por ciento se actuó sobre el hematoma. La mortalidad global de la serie fue de 25,7 por ciento, siendo la causa más frecuente el shock mantenido. Del análisis de los resultados surge la necesidad de adoptar protocolos de diagnóstico y terapéutica que mejorarán el pronóstico de estos pacientes

Análisis evolutivo de pacientes con paratiroidectomía en hemodialisis crónica / Long term follow up in chronic hemodialysis patients with parathyroidectomy

Se analizó retrospectivamente la evolución a largo plazo de 41 pacientes portadores de Hiperparatiroidismo (HPT) secundario severo en diálisis, paratiroidectomizados en el período 7/85-7/97. 22 mujeres y 19 hombres, edad 50ñ14 años, tiempo en HD en el momento de la paratiroidectomía (PTX) 79ñ31 meses, PTHi pre PTX: 1345ñ604 pg/ml (VN=8-76), seguimiento post PTX: 32ñ22 meses. Las técnicas quirúrgicas fueron: grupo I: PTX total con implante (n=24), grupo II: PTX subtotal (n=14) y grupo III: PTX total sin implante (n=3). Se consideró recurrencia del HPT cuando la PTH aumentó a 3 veces el valor máximo normal (VMN) luego de 6 meses de la PTX y persistencia cuando no descendió después de la intervención. En el grupo I, 9 pacientes tienen valores de PTH hasta 3 veces el VMN 7 presentan hipofunción con PTH baja o normal luego de 1 año de PTX y 8 pacientes están hiperparatiroideos (1 persistencia y 7 recurrencias). En el grupo II, 5 pacientes están con eufuncion paratiroidea, 4 hipoparatiroideos y 5 con hiperfunción (4 persistencias). En el grupo III los 3 pacientes tienen PTH indetectable. La evolución global de los pacientes mostró: a) 35/41 tuvieron mejoría clínico radiológica; b) 14/41 (34.1 por ciento) tienen normofunción; 14/41 (34.1 por ciento) tienen hipoparatiroidismo y 13/41 (31.8 por ciento) están en situación de hiperparatiroidismo; c) no hubo diferencias en la distribución de formas histológicas paratiroideas (hiperplasia difusa o nodular) en los diferentes grupos. Conclusiones: todas las técnicas quirúrgicas fueron eficaces en relación a la evolución clínico radiológica. La recidiva del HPT parece vincularse al tiempo de evolución pos PTX más que a la técnica quirúrgica. La mayor frecuencia de persistencias con la PTX subtotal señala aspectos de dicha técnica a ajustar

Litiasis de la vía biliar principal en cirugía laparoscópica / Common bile duct litiasis in laparoscopic surgery

En el período marzo de 1991 a octubre de 1995, se realizaron 277 colecistectomías por vía laparoscópica por el autor en un mismo centro asistencial. Se indicó colangiografía endoscópica retrógrada preoperatoria en cinco pacientes por sospecha de litiasis en la vía biliar principal, con una sola comprobación de litiasis y su extracción. Se realizó colangiografía intraoperatoria selectiva en 64 pacientes (23 por ciento), encontrándose litiasis de la vía biliar principal en seis pacientes. Estos seis pacientes se trataron: tres casos por extracción transcística con sonda Dormía, dos casos por pasaje al duodeno de la litiasis empujada por la sonda Nelaton y un caso por coledocostomía por vía abierta, en conversión por sangrado del lecho vesicular. Se realizaron tres colangiografías endoscópicas retrógradas posoperatorias con papilotomía y extracción de cálculos. En total fueron 10 litiasis de la vía biliar principal (3,6 por ciento) en los 277 pacientes tratados. Se estableció una metodología para tratar la litiasis de la vía biliar principal cuando se realizó la colecistectomía laparoscópica

Quiste simple de hígado: tratamiento laparoscópico / Simple cyst of the liver: laparoscopic treatment

Se presenta una paciente portadora de un quiste simple de hígado sintomático, el cual se trató por vía laparoscópica corroborado por ecografía y tomografía axial computarizada. Sin antecedentes personales ni familiares que hagan sospechar una enfermedad hepática y con exámenes laboratorio también negativos para este tipo de afección. Se realizó por vía laparoscópica su evacuación y resección parcial. Se señalan las ventajas de este abordaje ya que acorta la internación, disminuye el dolor posoperatorio, con un rápido retorno a la actividad y mejores resultados estéticos

Esofagectomía transhiatal. Experiencia del Hospital Pasteur en su aplicación en el cáncer de esófago inferior / Transhiatal esophagectomy. Experience at Hospital Pasteur in applying it for cancer of the lower esophagus

Se expone la experiencia del Hospital Pasteur en el tratamiento de pacientes portadores de cáncer de tercio inferior de esófago mediante esofagectomía transhiatal. Para ello, se realizó un estudio retrospectivo sobre un total de 24 pacientes a los que se realizó dicho procedimiento. Se analizó la presentación clínica, el tipo histológico y en especial el procedimiento quirúrgico, señalando algunas características distintivas del procedimiento. Se analizaron las complicaciones intra y posoperatorias y la mortalidad del procedimiento, comparándolas con la morbimortalidad que aparece en la bibliografía. Se concluye que la esofagectomía transhiatal es una alternativa válida para el tratamiento del cáncer de tercio inferior de esófago, con claras ventajas frente a la esofagectomía transtorácica por su baja morbimortalidad, similar a la señalada en la literatura

Traqueostomía percutanea de Ciaglia. Una técnica alternativa frente a la traqueostomía convencional en el paciente en asistencia respiratoria mecánica / Ciaglia's percutaneous tracheostomy. An alternative technique face to conventional tracheostomy in patient under mechanical ventilatory assistance

Se presenta una técnica alternativa para la realización de traqueostomía de elección en el paciente en asistencia respiratoria. La misma, descrita por Ciaglia, consiste en la introducción de un tubo de traqueostomía convencional de hasta calibre 9, guiado por la colocación de dilatadores de calibre creciente a través de una guía colocada en forma percutánea mediante un procedimiento de tipo Seldinger. Se determinan las indicaciones y contraindicaciones para este procedimiento y se muestran los pasos técnicos a seguir

Perforación esofágica por arma de fuego / Esophageal perforation by firearm

Se relata un caso clínico de un paciente con lesión exclusiva del esófago torácico por arma de fuego. El diagnóstico se realizó tardíamente, cuando el paciente cursaba una sepsis. Se confirmó la perforación esofágica por fibrogastroscopía. Se interviene por toracotomía izquierda, realizando una exclusión esofágica, y una segunda intervención de debridamiento del foco mediastinal, que resultaron inefectivas para erradicar el cuadro séptico, cosa que se logra al realizar la esofagectomía. Se concluye que las perforaciones esofágicas son las más graves del tubo digestivo. Que no tienen sintomatología específica, por lo que resulta difícil el diagnóstico precoz. El tratamiento médico intenso es fundamental como apoyo del tratamiento quirúrgico. Como factor de mal pronóstico, el retardo diagnóstico aparece como el principal, conjuntamente con la topografía torácica inferior. La exclusión esofágica se mostró inefectiva para dominar el foco séptico. La resección esofágica, gravada de una alta mortalidad cuando se realiza en segunda intención, fue la táctica que se mostró efectiva para eliminar el foco infeccioso, y logró la curación del paciente. La asociación de una yeyunostomía de alimentación es obligatoria en estos casos

Hiperparatiroidismo primario. ¿Deben realizarse estudios preoperatorios de localización glandular? / Primary hyperparathyroidism. Should preoperative studies of gland localization be carried out?

El diagnóstico biológico seguro hace del hiperparatiroidismo primario (HPTP) una entidad de resolución quirúrgica en las formas asintomáticas. Sin embargo existe controversia respecto al valor de los exámenes imagenológicos preoperatorios destinados a topografiar las glándulas patológicas y más aun en cuanto a supeditar la decisión quirúrgica al hallazgo de las mismas. El presente trabajo estudia la eficacia de los exámenes imagenológicos realizados previamente a una primera intervención en una serie de 18 pacientes operados de HPTP. Se realizó ecografía de cuello en todos los casos. Siete casos (39 por ciento) fueron verdaderos positivos, nueve (50 por ciento) falsos negativos y dos (11 por ciento) falsos positivos en cuanto a la ubicación de la glándula patológica. Cuatro pacientes se estudiaron con doble centellograma talio-tecnecio (TATC), siendo los cuatro verdaderos positivos. Se comparan estos resultados con la literatura y se analizan nuevos métodos para detección de las glándulas patológicas: el tecnecio 99m sestamibi y la dosificación intraoperatoria de PTH. Se concluye que los estudios de localización glandular accesibles en nuestro medio tienen baja sensibilidad. Por tanto la ecografía, por su inocuidad y bajo costo, debe ser el único estudio de localización glandular a solicitar previo a la cirugía del HPTP. El resultado de dicho estudio no debe condicionar la decisión de operar al paciente, cuando existe un diagnóstico biológico seguro. Exámenes de mayor costo y complejidad (tomografía axial computarizada, TACT, tecnecio 99m sestamibi) deben reservarse para los casos con persistencia o recidiva del HPTP

Valor de la biopsia ganglionar en el paciente HIV/SIDA / Value of ganglionar biopsy in VIH/AIDS patient

La linfadenopatía generalizada y persistente (LGP) es parte del espectro clínico general asociado a la infección con HIV, sin embargo una infección oportunista, el sarcoma de Kaposi o el linfoma no Hodgkin podrán determinar también el desarrollo en algunos casos de linfadenopatías; y si bien en el caso de LGP el estudio histopatológico de un ganglio carecería de relevancia, en los otros casos la realización de una biopsia ganglionar podría estar justificada y tener interés desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico y pronóstico. Desde marzo de 1990 a marzo de 1996 se estudiaron en el Instituto de Enfermedades Infecto Contagiosas 68 pacientes, 43 portadores de HIV y 25 con Sida, con 69 biopsias ganglionares. Hubo 10 mujeres y 58 hombres. La edad media fue de 39 años con una mediana de 30 años (rango 20-63). Los informes de la anatomía patológica fueron los siguientes: linfopatía crónica 40, tuberculosis ganglionar 17, histoplasmosis 4, criptococosis 2, sarcoma de Kaposi 1, linfoma no Hodgkin 1, metástasis de carcinoma 1, metástasis de melanoma 1 y no adenopatía 2. El seguimiento promedio de los pacientes fue de 38,67 meses (intervalo de confianza 95 por ciento [lC95]: 32, 17-45,17). La biopsia fue de utilidad en 13 oportunidades de 63 casos, lo que representa 20,63 por ciento, habiéndose descartado 6 casos en los que habiéndose encontrado un ganglio con una infección intercurrente, no se habían realizado estudios bacteriológicos, baciloscópico o micológico previo a la biopsia. Se concluye que la biopsia ganglionar estaría indicada cuando no se cuenta con otros recursos para llegar a el diagnóstico de enfermedad intercurrente que determine un cambio en el tratamiento, el inicio de un nuevo tratamiento o confirmar un tratamiento que se estaba haciendo en forma empírica

Reoperaciones en el hiperparatiroidismo primario / Reoperations in primary hyperparathyroidism

La cirugía del hiperparatiroidismo primario (HPT1º) es poco frecuente en nuestro medio. A propósito de tres reintervenciones por persistencia en un total de 19 pacientes operados por hiperparatiroidismo primario se realiza un estudio del tema. Se analizan las causas de las reintervenciones siendo las más importantes las múltiples glándulas patológicas y la inexperiencia del cirujano. Como test de localización es el tecnecio 99m sestamibi el que tiene mejor certeza y se insiste en el abordaje lateral del cuello cuando se tiene la glándula localizada

Reoperaciones en el hiperparatiroidismo secundario / Reoperations in secondary hyperparathyroidism

El hiperparatiroidismo secundario está presente en la mayoría de los pacientes renales sometidos a hemodiálisis crónica. La cirugía está indicada en los casos que no responden al tratamiento médico. La recurrencia es siempre posible pues la falla renal persiste. Se realiza una revisión de la escasa bibliografía sobre el tema y se reporta, sobre un total de 32 pacientes operados por hiperparatiroidismo secundario, dos casos reoperados por persistencia y dos casos reoperados por recurrencia. Se preconiza realizar en el hiperparatiroidismo secundario la paratiroidectomia total y el implante. Como estudios localizadores son importantes el tecnecio 99m sestamibi y en algunos casos la hormona paratiroidea diferenciada. Se concluye que las persistencias son por tejido paratiroideo en cuello o mediastino y que las recurrencias son por tejido paratiroideo en el cuello, mediastino o por hiperfunción del implante

Ulcus gastroduodenal perforado: tratamiento laparoscópico / Perforated gastroduodenal ulcer: laparoscopic treatment

Se presentan dos casos de úlceras gastroduodenales perforadas tratados por laparoscopía. Se insiste en la conveniencia de tratar las peritonitis por vía laparoscópica, siempre que el paciente tenga una hemodinámica estable. Los beneficios reales son las mínimas secuelas parietales, la disminución del dolor y el más rápido retorno al trabajo

Unidad de cuidados intermedios quirúrgica: conceptos y experiencia sobre 300 pacientes / Surgical intermediate care unit: experience on 300 patients

Se presenta la experiencia de 300 pacientes consecutivos, tratados en un período de 20 meses (julio 1988 a febrero 1990) en la Unidad de Cuidados Intermedios de la Clínica Quirúrgica "F" del Hospital de Clínicas de Montevideo. Se define el concepto de unidad monovalente quirúrgica: sus objetivos asistenciales para el manejo de procedimientos de alta complejidad técnica, su valor docente y de investigación en las áreas médica y de enfermería. El índice de ocupación de la unidad fue de 59,3 por ciento con un promedio de internación de 10.7 días. 48.4 por ciento de los casos fueron neoplasmas digestivos, cuadros agudos de abdomen y politraumatizados. Patología arterial (8 por ciento), biliar (6,7 por ciento), pleuropulmonar (5,6 por ciento), y grandes quemados (4,3 por ciento) y un conjunto de diversas patologías de baja incidencia: 18,3 por ciento.Ingresaron el preoperatorio 37.7 por ciento de los casos, 62,3 por ciento en período posoperatorio. No fueron operados 16,3 por ciento de los pacientes. 80,3 por ciento de los enfermos egresaron a sala general y solo el 5,3 por ciento fueron derivados a cuidados intensivos. La mortalidad global fue de 10,3 por ciento y la mortalidad neta de 7,6 por ciento. Estas cifras coinciden con la literatura. Se destaca que el grupo de pacientes con indicación de ingreso a cuidados intensivos -aceptados en nuestra unidad por razones de infraestructura hospitalaria- se vio gravado con una mortalidad estadísticamente significativa respecto al grupo de enfermos correctamentes admitidos (p<0.001). Se concluye que en nuestra experiencia la unidad de cuidados intermedios quirúrgica,ha constituído un excelente instrumento para el manejo de pacientes quirúrgicos complejos; ha incrementado el número de ingresos al servicio y elevado el nivel formativo y asistencial de nuestros cirujanos

Nuestra experiencia en cirugía laparoscópica / Our experience in laparoscopic surgery

Las ventajas de la colecistectomía laparoscópica en lo referente a la disminución de la morbilidad operatoria, comparada con la cirugía convencional, es objeto cada día de más publicaciones. El reintegro laboral más precoz, la disminución del dolor y mejor confort posoperatorio así como el tiempo de internación reducido son ventajas reconocidas de la cirugía laparoscópica. En el presente trabajo se exponen la experiencia del equipo quirúrgico del hospital Británico en las primeras 79 colecistectomías y otros procedimientos quirúrgicos en que la laparascopía va en camino de tener una buena indicación. Se analizan los resultados de la serie de colecistectomías. Tiempo operatorio promedio 77 minutos mortalidad 0 por ciento. Colangiografía intraoperatoria realizada en 61 por ciento. Complicaciones quirúrgicas posoperatorias de 2,5 por ciento. Conversión a cirugía abierta de 3.8 por ciento. No infecciones de las heridas. Tiempo de internación promedio de 25 horas

Colecistectomía laparoscópica: experiencia inicial / Laparoscopic cholecystectomy: initial experience

La colecistectomía laparoscópica se está convirtiendo rápidamente en el procedimiento de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular sintomática. Desde diciembre de 1990 hasta agosto de 1991 hemos intervenido 79 pacientes. El tiempo operatorio fue de 84 minutos. Se realizó colangiografía intraoperatoria en 61 por ciento de los pacientes. En el 3,8 por ciento se realizó conversión a abierta. La morbilidad fue del 2,5 por ciento. No hubo mortalidad. El 83 por ciento de los pacientes fueron dados de alta antes de las 24 horas de la operación. El retorno al trabajo varió de los 5 a los 30 días